病歴・就労状況等申立書について

病歴・就労状況等申立書について

病歴状況申立書は、発病から初診までの経過、その後の受診状況や就労状況等について記載する書類となります。

病歴状況申立書は、障害の状態の認定、初診日を確定する上で重要な補完資料となりますので、傷病の発病から請求までの経過がわかるように、診断書や受診状況等証明書と矛盾しないようにできるだけ具体的に、かつ要点をまとめて記入するようにします。
必要以上に長々と書くことは、書く側にも負担であり、審査側にとっても状況がつかみにくいものとなってしまいます。

原則として本人が記載しますが、本人が記載することが困難な場合も多々ありますので、その場合は家族や代理人が本人に代わって記載することもできます。

1枚で書ききれない場合は、続紙を利用して記載する等します。
必ず1枚に収めなければならないわけではありません。

請求傷病が複数ある時はそれぞれの傷病ごとに作成します。

障害の原因となった傷病の他に相当因果関係の有無を確認する必要がある傷病（診断書⑤欄「既存障害」、診断書⑥欄「既往症」に記載されている傷病等）がある場合にも、傷病ごとに病歴状況申立書を記載、少なくともその発病からの状態が分かるように記載することが求められます。
例えば、前発（既往）「脳梗塞」と後発「脳出血」などは、相当因果関係の有無を確認する必要があるため、既往症が発病したときからの病歴及び受診状況等を記載します。　

◆ 傷病名、発病日、初診日

年金請求書の傷病名、傷病の発生した日及び初診日と､病歴状況申立書の傷病名、発病日、初診日が一致するように記載します。

請求傷病が複数ある場合は、傷病ごとに病歴状況申立書を複数分作成します。

◆ 発病したとき、発病から初診までの状況

発病した時の状況、発病から初診までの状況を記入します。

先天性疾患については、出生時から初診までの状況を記入します。出生時から初診までの期間、発病から初診までの期間が長い場合は、3年から5年ごとに区切って記入します。書ききれない場合は「治療の経過」に記入、用紙を複数枚使用するなどして、状態がよくわかるように記入します。

例えば、発達障害の場合、単に受診していなかったというだけで初診が決まるのではなく、初診までの状況がどのようなものであったか等を確認して決定が行われることになります。

◆ 治療の経過

受診していない期間についても記入する必要があります。　

受診していない期間については、受診しなかった理由、自覚症状の程度、日常生活の状況等を詳しく記入するようにします。再発か継続かの判断材料とされます。

医療機関ごとに区切って記入します。

１つの医療機関での受診歴が長い場合や受診していない期間が長い場合は、３年から５年ごとに区切って記入します。

◆ 障害認定日の就労・日常生活状況等

障害認定日請求の場合は、障害認定日頃の状態を記入します。事後重症による請求の場合は、この欄を記入する必要はありません。

◆ 現在（請求日）の就労・日常生活状況等

事後重症による請求の場合は、現在（請求日）の状態を記入します。

１年以上さかのぼって障害認定日請求をする場合は、現在（請求日）の状態を記入します。

◆ 日常生活に不便を感じていること

障害に関して不便に感じていることを記入します。例えば、食事や入浴、外出時において不便に感じていることがあれば、その状況などを記入します。

◆ 身体障害者手帳等の交付状況等

身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等の交付を受けている場合は記入をします。

◆ 申立て欄

申立て年月日、請求者氏名、電話番号が記入し、代筆の場合は、代筆者氏名と続柄を記入します。

◆ 生来性の傷病について（発達障害など）

知的障害（精神遅滞)、発達障害（広汎性発達障害、自閉症、アスペルガー症候群、自閉症スペクトラム障害、注意欠陥多動性障害など)、臼蓋形成不全、網膜色素変性症などの生来性の傷病について、出生時から初診日までの経過を記載する必要があります。

特に発達障害について、診断書の中に少しでも発達障害関連の記載がある場合は、申立書の記載が必要となります。

◆ 先天性知的障害の場合

1つの欄の中に、特に大きな変化が生じた場合を中心に、出生時から現在までの状況をまとめて記入することが可能です。

◆ 混在ケース

外部疾患により、上肢・下肢に傷病が混在しているか確認が必要となる場合等は、明らかに相当因果関係がない傷病でも、傷病ごとに別の病歴・就労状況等申立書が必要となります。