初診日
初診日とは
初診日とは、障害の原因となった傷病について、初めて医師の診療を受けた日をいいます。
具体的には次のような場合が初診日とされています。
１．初めて診療を受けた日（治療行為または療養に関する指示があった日）
２．同一傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日
３．過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診療を受けた日
４．健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は、その健康診断日
５．傷病名が確定しておらす、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日
６．じん肺症（じん肺結核を含みます。）については、じん肺と診断された日
７．障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日
８．先天性の知的障害（精神遅滞）は出生日
９．先天性心疾患や、網膜色素変性症などの遺伝病は、具体的な症状が出現し、初めて診療を受けた日
10．先天性股関節脱臼は、完全脱臼したまま生育した場合は出生日が初診日、育年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は、発症後に初めて診療を受けた日
整骨院、ほねつぎ、鍼灸院等は初診日と認められません。
発達障害（アスペルガー症候群や高機能自閉症など）は、自覚症状があって初めて診療を受けた日が初診日となります。知的障害とは異なるので注意が必要です。
初診日を確認するために必要な書類
◆ 初診の病院と診断書作成の病院が同じ場合
診断書で初診日が確認できるため、診断書のみで審査可能となります。
◆ 初診の病院と診断書作成の病院が異なる場合
初診病院での「受診状況等証明書」が必要となります。
初診時（１番最初に受診した医療機関）の医師の証明が添付できない場合は、「受診状況等証明書が添付できない理由書」を請求者が作成します。
次に、２番目に受診した医療機関による最初の受診医療機関及び初診日が記載されている医師の証明書が提出できるか確認し、添付できない場合は、「受診状況等証明書が添付できない理由書」を請求者が記載作成します。
一番古い医師の証明がとれるまで繰り返します。
◇初診病院で「受診状況等証明書」がとれない場合
→ ２番目の病院で受証作成 ＋ 添付できない理由書（初診の病院）
◇２番目もとれない場合
→ ３番目の病院で受証作成 ＋ 添付できない理由書（初診・２番目の病院）
◇３番目もとれない場合
→ ４番目の病院で受証作成 ＋ 添付できない理由書（初診・２番目・３番目の病院）
（受証がとれるまで続けます）
受診状況等証明書に、本人の申立てより前に初診日がさかのぼる記述が記載されている場合は、その受診が確認できる受診状況等証明書と病歴状況申立書の追記が必要となるため、最初の時点における初診日の確認は重要となります。
また、診断書を作成した医療機関より以前に請求傷病にかかる受診医療機関がある場合や年金請求日から起算して5年以内に終診がある場合は、必ず医師の証明が必要となります。
初診日が5年以上遡及する場合、医師の証明（受診状況等証明書・診断書等）がとれないことが考えられます。医療機関においてカルテの保存期限が5年であるためです。しかしながら、患者に的確な診療を行うためにカルテ保存期限の5年を経過していても「患者サマリー」として既往歴を保存している医療機関も現在は多くなっているため、初診時の医療機関と診断書を作成した医療機関が異なる場合は、まず「受診状況等証明書」がとれるかどうかを確認し、初診時の意思の証明を求めるようにします。
◆ 患者サマリー
「患者サマリー」とは、入院・外来通院患者の診療経過・治療経過を診療開始より現在まで時系列に集約し、現疾患の病状把握のために作成されるカルテのサマリー（要約）です。
病院に入院したことがある場合、病棟医が外来医への申し送りの意味で必ず作成します。入院していなくても、外来通院中に主治医が代われば、前主治医が作成します。ただし、後者の場合はサマリーを書かないケースも多く見受けられます。
最近では、インフォームド・コンセントをさらに推し進め、医療の方針を医師に全面的に任せるのではなく、患者が医療に参加し、医師とお互いに協力しながら医療を行っていく必要があるという考えから、患者に開示する医療情報としてのこの「患者サマリー」が使われています。
初診日の証明がとれない場合はどうしたらいいか？ （初診日がずいぶん前で、証明がとれない）
受診した病院の終診（転医・中止）から5年が過ぎている場合、当時の診療録が廃棄されていること等の理由により、初診時の病院で受診状況証明書を作成してもらえない場合があります。この場合は、「受診状況等証明書が添付できない理由書」に次の書類の（写）を添付します。
1. 身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳
→ 手帳では、交付年月日、障害等級、等級変更の履歴、傷病名（身体障害者手帳のみ）等が確認できます。更新前の手帳も参考になります。
2. 身体障害者手帳等の申請時の診断書
→ 各県で問い合わせ先は異なりますが、三重県の身体障害者手帳診断書の依頼は、三重県身体障害者総合福祉センターに行います
〒514-0113 津市一身田大古曽670番地2
3. 生命保険、損害保険、労災保険の給付申請時の診断書
→ 診断書（写）では、傷病の発生年月日、傷病の原因、傷病の経過等を確認することができます。本人が保管されていない場合は、診断書を提出した市区町村の窓口、福祉事務所、 保険会社等に提出した当時の診断書が保管されているか確認してもらってください。
4. 交通事故証明書
→ 交通事故が原因である場合、交通事故証明書で事故発生年月日が確認できるので初診日を特定する資料となります。ただし、警察への届出のない事故については、交通事故証明を交付してもらえません。事故証明がとれない場合は、事故の新聞記事などがあれば添付します。
5. 労災の事故証明書
→ 事故発生年月日、療養開始日等が確認できるので初診日を特定する資料となります。ただし、労災の給付を申請していない事故については、労災の事故証明書はありません。
6. 事業所の健康診断の記録
→ 事業所は、労働安全衛生法の規定により、健康診断の結果を５年間保管する義務がありますので、本人が健康診断の結果を保管していない場合は、事業所に保管されているか確認してください。
7. インフォームド・コンセントによる医療情報サマリー
→ 傷病の発生からの治療の経過や症状の経過等が確認できますので、初診日を特定する資料となります。
8. 健康保険の給付記録（健康保険組合や健康保険協会等）
→ 初診日に係る健康保険の給付記録が健康保険組合や健康保険協会に保管されている場合があります。給付金支給証明書等の給付記録がもらえないか確認してください。
9. 次の受診医療機関への紹介状
→ 2番目以降の医療機関にて、前医について確認可能な場合もあります。受診状況等証明書を整備する際には、わかる範囲で前医の医療機関名、受診期間、診療内容を具体的に記入してもらうようにしてください。前医からの紹介で受診した場合は、その紹介状の写しを添付してもらえないか確認してください。
10. 電子カルテ等の記録（氏名、日付、傷病名、診療科等が確認されたもの）
→ 患者の受診記録を電子カルテ等に保存している医療機関がありますので、初診日、診療科、傷病名が確認できる画面がありましたら、その画面を印刷したものを添付してください。
11. お薬手帳、糖尿病手帳、領収証、診察券
→ お薬手帳では、処方箋を発行した医療機関等が確認できます。糖尿病手帳では、手帳を発行した医療機関と血糖値などの検査数値が確認できます。領収書では、受診日、診療科等が確認できます。診察券では、発行日（受診日）診療科等が確認できます。可能な限り診察日や診療科が分かるものが必要となります。
12. 第三者証明
→ 複数(2名以上)の第三者（民生委員、病院長、施設長、事業主、隣人等であって、請求者、生計維持認定対象者及び生計同一認定対象者の民法上の三親等内の親族は含まない。）証明により確実視される場合は、その証明により確認して差し支えないとしています。平成24年1月から実施されています。
年金の決定にあたっては、原則として、本人の申立等及び記憶に基づく受診証明のみでは判断せず、必ずその裏付けの資料を収集することとされています。
初診時の受診状況等証明書がない場合は、2番目以降の受診医療機関の受診状況等証明書や傷病の性質等を総合的に勘案して、初診日が被保険者期間内であると判断できない場合や、被保険者期間中であることが確認できても初診日を特定できない場合は、原則として却下処分となります。
却下処分を回避するためにも、上記の日本年金機構が示している書類に限らず、初診日が確認できる書類、受診していたことが分かる書類等をできるだけ多く添付する必要があります。
一例
- 生命保険等の請求書類
- 栄養指導書
- 入院台帳
- 病院の受診歴パソコンデータ
- 日記や家計簿 等
なお、資料が何もなくても、本人の申し立てだけで認められるケースもあります。ポイントは合理性・整合性・矛盾の有無・未納の有無・厚年期間の長短・傷病の性質等です。
また、診療録の保存期限の５年を経過していても、患者に的確な診療を行うために「患者サマリー」として既往歴を保存している医療機関もあるので、まずは医療機関に問い合わせを行いましょう。
初診日の重要性
「障害年金受給のための3つの要件」すべてにかかわってきます。
1．加入要件 （対象となる制度〔国民年金・厚生年金・共済年金・20歳前〕が決まる。）
2．保険料納付要件 （納付要件判断の基準日となる。）
3．障害認定日状態要件（初診日から1年6ヶ月後等の障害認定日以降障害等級に該当していることが必要。）
初診日が変更になってしまうと・・
- 納付要件判断日がかわる
- 請求できる制度がかわることも
- 20歳前障害になれば所得制限がかかる
- 認定日請求の場合、認定日が変わることにより診断書の現症日訂正・診断書の追加等が必要。できなければ認定日請求不可。遡及分年金額の減少、認定日未到来となることも。
- 事後重症請求の場合、認定日請求の意思確認が必要となる。
最悪のパターン
精神科を受診する前に、内科を受診した場合の初診日は？
精神疾病を例とした初診日の考え方
一般に、精神病（器質性精神障害、てんかん､精神遅滞を除く）の場合において、最初から精神科に受診される方は少なく、当初は、精神病の確定診断がなされないまま（「自律神経失調症」や、「不眠症」等の内科疾患）受診され治療を受けている方が多く、正確な傷病名が確定した日でなくても、請求傷病の症状として診療を受けていたと認められる場合は、その日が初診日となります。
実務的には、「頭痛」で内科を受診したような場合は、精神疾患の初診とされない事例が多く見受けられます。 一方「不眠」「胃炎」などでの受診は、精神疾患の初診とされる傾向があります。
神経症等で最初に受診し、その後統合失調症等の診断がされた場合、最初の受診時に統合失調症の前駆症状があれば、その後の経過も考慮して最初に受診した神経症等が初診とされることが多くなっています。
初診日の判断は難しい…
上記を基本としながらも、請求には多くのケースがあり、決定も個々のケースによって異なります。
【事例】最初に受診した「筋緊張性頭痛」を初診として、「双極性障害」で障害厚生年金請求
→相当因果関係がないという判断がなされた。
資料のない初診日と、資料のある２番目の受診日、どちらが障害年金における初診日となるのか？
原則として、「資料のない初診日」が障害年金における初診日となります。
初診日を決めるのは総合的な判断によるものであり、単に初診の医療機関の証明がとれないことを理由として、2番目以降の証明がとれた医療機関の最初の受診日を初診日としないよう取り扱われています。
医証がない場合は、初診日が特定できないとして却下となるか、申し立ての日を初診として認定されますが、「資料のある2番目の受診日」が初診日とされるケースもあります。
【事例】
Ⅰ. 初診日が確定できないとして却下 〔障害厚生〕
障害厚生において多い事例。再審査請求においても却下。
Ⅱ. 2番目の受診が障害年金の初診とされた〔障害厚生〕
H13.9 不眠、抑うつで内科受診（証明なし）。その後H13.10精神科受診（受証が有り、前医内科受診の記載有）。ポイントは、認定医の判断・傷病の性質・厚生年金に長期加入しているかなど。
Ⅲ. 2番目の受診が障害年金の初診とされた〔審査会裁決・容認〕
発病日及び初診日が厚生年金期間にあることを確認できないため却下処分となった。審査会において、2番目の受診日が初診日とされ、支給となった。
Ⅳ. 2番目の受診が障害年金の初診とされた〔審査会裁決・容認〕
障害厚生を請求するも、本人の申し立ての日（H6）を確認できる書類がなく却下処分。審査請求却下。審査会において、初診がH10とされ、障害年金が支給された。「何も資料がないのだから、請求人の主張するH６の主張を採用することはできない。初診は確認することのできるH10である」とされた。
Ⅴ. ２番目の受診が障害年金の初診とされた〔審査会裁決・棄却〕
H10.1（20歳前）が本人申し立ての初診。H12.10.5が次の受診（受証で確認可・納付要件を満たしていない）。審査の結果、Ｈ12.10.5は受給資格要件を満たしていないため不支給。再審査請求するも、直接それに関与した医師又は医療機関が作成したもの、又はこれに準ずるような証明力の高い資料として確認できるのはＨ12.10.5の受診状況等証明書であるとして却下。
Ⅵ. 確定診断をもって初診日ではない（初診日が本人請求どおりに遡った事例）〔審査会裁決・容認〕
統合失調症について、発病時は通常前駆症状として神経衰弱状態、強迫症状、不眠などを示すこともあるが、 その段階においては､妄想知覚や妄想着想などといった統合失調症に特徴的な症状は出現せず、この時期に診断を受けた場合には神経性障害、うつ病などと診断されやすい。このような状態で5,6年経過するうちに、統合失調症に特徴的な症状が現れ、統合失調症の確定診断がなされる。上記統合失調症の特徴を無視して、確定診断日をもって初診日とすれば、社会保険制度として相当でない結果になることを考慮しない失当なものである。統合失調症の前駆症状ないし初期症状の発症、その後の憎悪、最終的に統合失調症の診断結果となったとみるのが相当である。
実務における初診日確認のポイントは？
◇ 診断書に医師がどのように記載するか。
◇ 診断書・受診状況等証明書・病歴申立書に、請求する初診日よりも前の受診の記載がないか。「前医において」「紹介され受診」等があれば確認が必要です。
◇ 初診日をいつとして請求するかについて本人の意思は重要ですが、そのうえで前医の記載等があれば受診状況等証明書・病歴就労状況等申立書等の整備が必要となります。
相当因果関係がないことを確認しなければならないためです。
返戻の具体的な通知内容の例
Ａ病院の受診状況等証明書の記載より、「大学1～2年ごろ、精神不安定となりＢメンタルクリニックを受診」と記載がありますので、請求傷病との因果関係を確認するため、病歴就労状況等申立書及び受診状況等証明書を整備願います。
なお、受診状況等証明書が添付できない場合は、その旨の理由書を提出のうえ、参考資料として診察券、領収書、お薬手帳等の写しがあれば添付願います。
知的障害・発達障害の初診日は？
◆ 知的障害（発達遅滞）
原則出生日（誕生日）が初診日となります。基本的に療育手帳の添付が必要となります。
◆ 発達障害
アスペルガー症候群や高機能自閉症などは、自覚症状があって初めて診療を受けた日が初診日となります。知的障害を伴っているものは、原則として知的障害で扱われます。
その他困難事例
◆誤診等による場合
患者が訴える自覚症状に基づく診療を行った医師が、正確な傷病名で診断していない場合でも、その自覚的所見又は他覚的所見に基づき診療を行った場合は初診となります。例えば「胃潰瘍」と診断されたものの、実は「胃がん」であった場合や、背中の痛みに対して「背部痛」と診断されたものの、他院において精密検査の結果、その痛みの原因が「がん」の脊椎転移であることが判明した場合のように、初診日と推定できる日から「誤診」が判明するまでに、あまり日が経っていないなど、客観的にもその傷病の初診日とみなすことができる場合にのみ因果関係が認められます。
障害の原因となった傷病とは明らかに別傷病で、その別傷病の自覚的症状のみが訴えられていたような場合のように、別傷病で受診していた当時に障害の原因となった傷病が発病していたと推定されるだけでは初診日とはみなすことはできません。例えば、高熱で受診し、医師の診断は「流行性感冒」でしたが、その後の精密検査でベーチェット病と診断された場合のように、障害の原因となった傷病に対する診療が行われず、別傷病のみで診療を受けていたような場合です。
別の傷病で診療を受けていた当時に発見（診察）されなかった疾病は、発見され引き続き診療を受けた日が初診日となります。
ただし、障害の原因となった傷病を診察した医師の単純な診断傷病名の誤りについては、同一の傷病であることが事後に確認できれば、初診日として認められます。